工亡勞動仲裁申請書

篇一：勞動工傷事故爭議仲裁申請書

勞動工傷事故爭議仲裁申請書

申請人：胡繼榮

性別：男

年齡：37歲 身份證號碼：430123197611254117

民族：漢

傢庭住址：瀏陽市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組

通信地址：瀏陽市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組

聯系電話：15273199827

被申請人：瀏陽市金和機械設備制造有限公司

性質：股份制

單位地址：瀏陽市集裡辦事處平水村花樹組319號 法定代表人：肖建國

聯系電話：13908497528 13875959882

公司負責人：肖宏亮 總經理 電話：15973123435 鄧國富 經理 電話：13908497528 辦公地點：瀏陽市思邈路32號

證明人：唐向陽 電話：18774007051

住址：瀏陽市鎮頭鎮柏術村柏術片社沖組

職務：施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元￥：

7000.00元)。

2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元￥：8000.00元)。

3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院後30天專人護理共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整￥：7950.00元)。